Umowa ubezpieczenia życiowego

Opracowano: czerwiec 1999

1. Pojęcie i charakter umowy ubezpieczenia życiowego.

Zgodnie z przyjętym podziałem ubezpieczeń gospodarczych uregulowanym przez przepisy kodeksu cywilnego jak też ustawy o działalności ubezpieczeniowej przedmiotem ubezpieczenia osobowego mogą być określone dobra osobiste, niemajątkowe człowieka: życie i zdrowie (zdolność do pracy zarobkowej). Celem ubezpieczenia osobowego jest bowiem ochrona życia i zdrowia ludzkiego poprzez zagwarantowanie ubezpieczonym świadczeń określonych w postaci sum ubezpieczenia ustalonych na wypadek śmierci, dożycia określonego wieku lub nastąpienia nieszczęśliwego wypadku.

Źródłem stosunku prawnego ubezpieczenia życiowego jest zawsze umowa ubezpieczenia. Ustawową definicję umowy zawiera art.805 kodeksu cywilnego stanowiący iż przez umowę ubezpieczenia życiowego zakład ubezpieczeń zobowiązuje się do spełnienia świadczenia w postaci zapłaty umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia, w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej, a ubezpieczający zobowiązuje się dozapłaty składki.

Przepisy prawa nie określają bliżej cech wypadku, od zajścia którego uzależnione jest świadczenie zakładu ubezpieczeń. Przepisy ograniczają się do stwierdzenia, że wypadek musi być wymieniony w umowie ubezpieczenia oraz, że powinien to być wypadek przyszły i możliwy. Stąd w nauce wykształciła się definicja wypadku ubezpieczeniowego, którym jest takie zdarzenie, którego nastąpienie rodzi po stronie zakładu ubezpieczeń obowiązek spełnienia świadczenia ubezpieczeniowego. Wypadek ubezpieczeniowy musi być zawsze zdarzeniem losowym tj. zdarzeniem, którego kwalifikują następujące cechy:

a) niepewność nastąpienia, w rozumieniu że zajście tego zdarzenia jest możliwe ale niekonieczne,

b) niemożność przewidzenia czy i kiedy określone zdarzenie losowe zajdzie,

c) niezależność zajścia zdarzenia losowego od woli jednostki, która została nim dotknięta.

Zdarzenie losowe stanowić musi zawsze kategorię istniejącą obiektywnie w takim znaczeniu, że zdarzenie z natury swej losowe ale spowodowane działaniem określonej osoby, nie może mieć w stosunku do niej skutków prawnych zdarzenia losowego. Stąd też można wyróżnić inne jego cechy tj.:

a) statystyczną prawidłowość, gdzie istnieje możliwość określenia w matematyczny sposób prawdopodobieństwa jego wystąpienia,

b) nadzwyczajność ,polega na tym że określone zdarzenia losowe mimo że zagrażają znacznej liczbie jednostek to realizują się tylko w stosunku do nielicznej grupy,

c) losowość, polegająca na tym, iż mimo istnienia danych statystycznych co do ilości zdarzeń w danym czasie nie można przewidzieć, które jednostki zostaną nimi dotknięte.

Biorąc pod uwagę powyższe stwierdzić należy, że nie każde zdarzenie losowe może być uznane za wypadek ubezpieczeniowy. Będzie nim bowiem tylko takie zdarzenie, które posiadając wszystkie w/w cechy odpowiada w swej istocie i skutkach prawnych pojęciu wypadku ubezpieczeniowego.

Określić zatem można najważniejsze cechy wypadku ubezpieczeniowego jako zdarzenia:

- przyszłego, którego data wystąpienia musi być późniejsza od daty powstania stosunku prawnego ubezpieczenia,

- niepewnego, gdzie w okresie trwania stosunku prawnego ubezpieczenia wypadek może lecz nie musi nastąpić,

- prawnego, a więc takiego, którego nastąpienie powoduje po stronie zakładu ubezpieczeń obowiązek spełnienia umówionego świadczenia pieniężnego.

Jak wynika z przepisów art. 829 kodeksu cywilnego wypadkiem, od zajścia którego uzależnione jest świadczenie zakładu ubezpieczeń może być w ubezpieczeniach życiowych: śmierć osoby ubezpieczonej, dożycie przez nią określonego wieku, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia lub śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku.

Jak wyżej wspomniano jedną z cech wypadku ubezpieczeniowego jest jego niepewność. Wymienienie zdarzenia jakim jest śmierć ubezpieczonego nie może być rozumiana jako niepewność co do faktu samego zajścia tego zdarzenia.

W ubezpieczeniu na wypadek śmierci zgon człowieka musi nastąpić. Niepewność zatem w tym wypadku oznacza niepewność co do daty zajścia wypadku jakim jest śmierć ubezpieczonego. O niepewności zajścia tego wypadku mówić można również mając na uwadze to, że stronom umowy ubezpieczenia nie jest wiadome czy zdarzenie to nastąpi w okresie ubezpieczenia. Odmienną jest sytuacja, gdy zdarzeniem przewidzianym w umowie ubezpieczenia jest śmierć ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku. W takiej sytuacji niepewność powinna być rozumiana jako niepewność co do samego faktu zajścia tego zdarzenia.

Jako, że umowa ubezpieczenia życiowego regulowana jest głównie tymi samymi przepisami wspólnymi co umowa ubezpieczenia majątkowego to jej cechy charakterystyczne są podobne.

2. Strony umowy ubezpieczenia życiowego, ich prawa i obowiązki.

Jak wynika z przepisów art.805 kodeksu cywilnego stronami każdej umowy ubezpieczenia są zawsze zakład ubezpieczeń i ubezpieczający. Zgodnie z przepisami art.11 ustawy o działalności ubezpieczeniowej zakład ubezpieczeń może prowadzić działalność ubezpieczeniową wyłącznie w formie spółki akcyjnej lub towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych. Warunkiem podjęcia i prowadzenia tej działalności jest uzyskanie zezwolenia Ministra Finansów. Z uwagi na to, że jedną ze stron umowy ubezpieczenia jest zawsze zakład ubezpieczeń, ubezpieczenie w literaturze określane jest pojęciem kwalifikowanego stosunku prawnego.

Istotnym w praktyce ubezpieczeniowej jest fakt, że przepisy art.10 w/w ustawy dzielą zakłady ubezpieczeń na dwie grupy: na prowadzące działalność w grupie ubezpieczeń życiowych oraz na prowadzące działalność w pozostałych ubezpieczeniach osobowych i majątkowych. Tak więc stroną umowy ubezpieczenia życiowego musi być zawsze zakład ubezpieczeń prowadzący działalność w grupie ubezpieczeń życiowych. Zawarcie umowy ubezpieczenia życiowego przez inny zakład ubezpieczeń jest z mocy prawa dotknięte nieważnością.

Drugą stroną umowy ubezpieczenia życiowego jest ubezpieczający.

W polskim systemie prawnym uważa się go za podmiot, który we własnym imieniu zawarł umowę ubezpieczenia i jest z tego tytułu zobowiązany do zapłacenia składki ubezpieczeniowej. Ubezpieczającym może być każdy podmiot prawa cywilnego, zarówno osoba fizyczna jak i osoba prawna. Umowa ubezpieczenia życiowego kreuje stosunek prawny ubezpieczenia życiowego. Przez stosunek prawny ubezpieczenia życiowego rozumieć należy taki stosunek prawny wiążący zakład ubezpieczeń z ubezpieczającym, na podstawie którego zakład ubezpieczeń zobowiązany jest do wypłacenia świadczenia pieniężnego w razie wystąpienia wypadku ubezpieczeniowego, a ubezpieczający zobowiązany jest do zapłacenia składki ubezpieczeniowej.

W umowie ubezpieczenia życiowego występuje dwie strony: zakład ubezpieczeń oraz ubezpieczający. Zaś w stosunku prawnym ubezpieczenia życiowego mogą wystąpić inne podmioty nie będące stronami umowy ubezpieczenia. Sytuacja taka występuje w ubezpieczeniach, w których wypadkiem ubezpieczeniowym jest śmierć ubezpieczonego. Wówczas obok zakładu ubezpieczeń i ubezpieczającego musi wystąpić inny podmiot stosunku prawnego ubezpieczenia życiowego, nie będący stroną umowy ubezpieczenia, tj. podmiot uprawniony do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego. Podmioty te nazywane są ubezpieczonym i uprawnionym.

Przyjmuje się powszechnie, że ubezpieczonym w stosunku prawnym ubezpieczenia życiowego jest zawsze osoba fizyczna, której dobra osobiste, a więc życie lub zdrowie są przedmiotem umowy ubezpieczenia.

Pojęciem uprawniony określany jest podmiot, który na mocy postanowień umowy ubezpieczenia nabywa prawo do świadczenia zakładu ubezpieczeń. Wzajemne relacje między tymi podmiotami mogą, w ramach stosunku prawnego ubezpieczenia życiowego tworzyć bardzo skomplikowane konfiguracje.

W pierwszym przypadku ubezpieczającym, ubezpieczonym i uprawnionym do świadczenia zakładu ubezpieczeń może być ta sama osoba fizyczna. Taka sytuacja będzie miała miejsce np. w przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia na dożycie. Wypadkiem ubezpieczeniowym w tej umowie jest dożycie przez ubezpieczonego będącego jednocześnie ubezpieczającym umówionego wieku. Osoba ta będzie jednocześnie uprawniona do otrzymania świadczenia zakładu ubezpieczeń.

Możliwa jest jednak sytuacja odmienna, tzn. taka, w której ubezpieczającym będzie podmiot inny niż ten, którego dobra osobiste są przedmiotem umowy ubezpieczenia i który uprawniony jest jednocześnie do otrzymania świadczenia zakładu ubezpieczeń. Może być też taka, w której zarówno ubezpieczającym, ubezpieczonym, jak i uprawnionym do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego będą trzy różne podmioty.

Specyficzną i złożoną instytucją prawną jest umowa ubezpieczenia życiowego na rzecz osoby trzeciej. Jej regulację zawiera art. 808 kodeksu cywilnego. Niektórzy uczeni traktują ją jako samoistną instytucję prawa ubezpieczeniowego. W literaturze wyrażany jest pogląd, iż pod użytym w art. 808 kodeksu cywilnego określeniem "umowa ubezpieczenia na rzecz osoby trzeciej" należy rozumieć dwie zasadniczo różne formy umowy ubezpieczenia: umowę ubezpieczenia na rzecz osoby trzeciej sensu stricto i umowę ubezpieczenia na cudzy rachunek. Istotnym jest, że obie te formy mają zastosowanie w ubezpieczeniach życiowych.

Z umową ubezpieczenia życiowego na rzecz osoby trzeciej sensu stricto będziemy mieli do czynienia w przypadku, gdy ubezpieczający ubezpieczy swoje życie, wskazując osobę uprawnioną do otrzymania świadczenia zakładu ubezpieczeń. W takim przypadku osoba uprawniona do otrzymania świadczenia zakładu ubezpieczeń będzie w stosunku do stron umowy ubezpieczenia osobą trzecią.

Natomiast o umowie ubezpieczenia życiowego na cudzy rachunek będzie można mówić wówczas gdy:

- ubezpieczający ,będący inną osobą niż ubezpieczony, ubezpieczy zdrowie tej osoby, wówczas osoba ta, nie będąc stroną umowy ubezpieczenia, stanie się osobą trzecią uprawnioną do otrzymania świadczenia zakładu ubezpieczeń,

- ubezpieczający, będący inną osobą niż ubezpieczony, ubezpiecza życie tej osoby, przy czym taki ubezpieczony może wskazać osobę uprawnioną do otrzymania sumy ubezpieczenia na wypadek jego śmierci. W takim przypadku osobą trzecią, uprawnioną do otrzymania świadczenia będzie osoba wskazana przez ubezpieczonego, mimo że nie jest on stroną umowy ubezpieczenia.

Na stronach umowy ubezpieczenia życiowego ciążą określone obowiązki.

Podstawowym obowiązkiem ubezpieczającego wynikającym z faktu zawarcia umowy ubezpieczenia życiowego jest zgodnie z art.805 kodeksu cywilnego obowiązek zapłacenia składki. Zapłacenie składki jest warunkiem powstania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. Wysokość tej składki ustala zakład ubezpieczeń. Nie wywiązanie się przez ubezpieczającego z tego obowiązku jest w ubezpieczeniach życiowych uregulowane w sposób szczególny. Jak wynika z postanowień art.830 kodeksu cywilnego, niezapłacenie składki w terminie określonym w ogólnych warunkach ubezpieczenia powoduje konieczność wezwania ubezpieczającego do zapłaty składki i wyznaczenia mu dodatkowego terminu na dokonanie tej czynności. W przypadku niezastosowania się przez ubezpieczającego do wezwania, umowę ubezpieczenia uważa się za wypowiedzianą przez ubezpieczającego przy czym zakład ubezpieczeń winien w wezwaniu powiadomić ubezpieczającego o skutkach niezapłacenia składki w dodatkowym terminie.

Nie mniej ważnym obowiązkiem ubezpieczającego jest obowiązek podania do wiadomości zakładu ubezpieczeń okoliczności istotnych dla oceny ryzyka.

Obowiązek ten wynikający z zasady dobrej wiary wyraża się w: obowiązku poinformowania przez ubezpieczającego zakładu ubezpieczeń o wszystkich znanych mu okolicznościach związanych z ryzykiem objęcia ochroną ubezpieczeniową życia lub zdrowia ubezpieczonego, o które zakład ubezpieczeń zapytywał we wniosku lub innych pismach poprzedzających zawarcie umowy ubezpieczenia.

Zasada dobrej wiary oparta na pełnej lojalności ubezpieczającego znajduje swoje uzasadnienie na gruncie ubezpieczeń życiowych w niemożności zakładu ubezpieczeń przeprowadzenia badań lekarskich u wszystkich osób obejmowanych umowami ubezpieczenia. Powoduje to, że zakłady ubezpieczeń zmuszone są polegać na oświadczeniach ubezpieczających przy ocenie ryzyka związanego z zawarciem umowy.

Podanie przez ubezpieczającego nieprawdziwych informacji lub zatajenie prawdy w informacjach przekazywanych zakładowi ubezpieczeń skutkować może zwolnieniem zakładu ubezpieczeń z obowiązku wypłaty świadczenia.

Wystąpić to może w przypadku, gdy informacje podane przez ubezpieczającego w sposób sprzeczny z zasadą dobrej wiary miały wpływ na zwiększenie prawdopodobieństwa zajścia wypadku ubezpieczeniowego. Skutkuje to jednak, jeżeli od zawarcia umowy ubezpieczenia nie upłynęło 3 lata.

Swoistym dla ubezpieczeń życiowych jest prawo ubezpieczonego uregulowane przepisami art.831 kodeksu cywilnego. Stanowią one, że: "Ubezpieczony może wskazać jedną lub więcej osób uprawnionych do otrzymania sumy ubezpieczenia na wypadek jego śmierci; może również zawrzeć umowę ubezpieczenia na okaziciela. Ubezpieczony może to zastrzeżenie zmienić lub odwołać w każdym czasie".

Z nieograniczonym prawem ubezpieczonego do zmiany i odwoływania wskazania osoby uprawnionej, wiąże się ściśle problem określenia momentu powstania prawa do świadczenia zakładu ubezpieczeń. Przyjmuje się, że jest nim dopiero chwila śmierci ubezpieczonego, dopiero wtedy uprawniony staje się wierzycielem zakładu ubezpieczeń. Za życia ubezpieczonego, uprawnionego nie łączy z zakładem ubezpieczeń żaden stosunek prawny, podmioty te nie mają względem siebie żadnych praw i obowiązków.

Podstawowym obowiązkiem zakładu ubezpieczeń wynikającym z umowy ubezpieczenia życiowego jest zgodnie z art. 805 kodeksu cywilnego, obowiązek zapłaty świadczenia pieniężnego w razie zajścia wypadku ubezpieczeniowego.

Generalną zasadą jest w odniesieniu do wszystkich ubezpieczeń życiowych, że świadczenia wypłacane przez zakład ubezpieczeń nie mają charakteru odszkodowawczego. Ich wysokość nie jest uzależniona od wysokości ewentualnej szkody, ale od woli ubezpieczającego wyrażonej we wcześniej zawartej umowie ubezpieczenia i wysokości opłacanej składki.

Oprócz w/w podstawowego obowiązku na zakładzie ubezpieczeń ciążą jeszcze inne obowiązki. Zaliczyć do nich należy: wydanie dokumentu ubezpieczenia, przeprowadzenie postępowania ustalającego odpowiedzialność za zaszły wypadek ubezpieczeniowy, informowanie ubezpieczającego.

3. Przedmiot ubezpieczenia

Podział ubezpieczeń na majątkowe i osobowe należy do węzłowych podziałów, do którego nawiązuje kodeks cywilny wyróżniający w ramach przepisów o umowie ubezpieczenia oddzielne szczególne normy prawne dotyczące ubezpieczeń majątkowych (art.812-828) i ubezpieczeń osobowych (art. 829-831). Kryterium podziału stanowi tu przedmiot ubezpieczenia.

W ubezpieczeniach osobowych zgodnie z przepisami art. 829 kodeksu cywilnego ubezpieczenie może w szczególności dotyczyć śmierci osoby ubezpieczonej lub dożycia przez nią oznaczonego wieku, uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku. Wypowiedż ustawodawcy, iż przedmiotem ubezpieczenia osobowego może być życie osoby fizycznej lub też uszkodzenie ciała należy oczywiście tak rozumieć, że osoba fizyczna może ubezpieczyć się od niektórych ujemnych skutków swojej śmierci, dożycia pewnego wieku lub innych zdarzeń. Ogólnie można powiedzieć, że osoba fizyczna może ubezpieczyć się od ujemnych skutków określonych zdarzeń losowych związanych z osobą ubezpieczającego lub ubezpieczonego.

Przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej wyróżniają następujące formy ubezpieczeń życiowych:

- ubezpieczenia na życie,

- ubezpieczenia posagowe, zaopatrzenia dzieci,

- ubezpieczenia na życie, jeżeli są związane z funduszem inwestycyjnym,

- ubezpieczenia rentowe,

- ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe, jeżeli są uzupełnieniem w/w ubezpieczeń.

W praktyce ubezpieczeniowej zakłady ubezpieczeń na życie wykorzystując w/w regulacje ustawowe oferują różne formy ubezpieczeń życiowych, np.:

- ubezpieczenie na życie o charakterze oszczędnościowym,

- ubezpieczenie na wypadek śmierci,

- ubezpieczenie na dożycie,

- ubezpieczenie mieszane - na życie i dożycie,

- ubezpieczenie rentowe,

- ubezpieczenie posagowe,

- ubezpieczenie z funduszem inwestycyjnym,

- ubezpieczenie uniwersalne z funduszem inwestycyjnym.

4. Ogólne warunki ubezpieczeń.

Okoliczność, że istnieją liczne rodzaje ubezpieczeń dotyczące skutków bardzo różnych zdarzeń powoduje, że przywoływane już uprzednio przepisy kodeksu cywilnego i ustawy o działalności ubezpieczeniowej, nie mogą w sposób szczegółowy unormować praw i obowiązków stron umowy ubezpieczenia stosownie do istniejących typów ubezpieczeń.

Dlatego też, aby jasno i wyraźnie określić wzajemne prawa i obowiązki stron powtarzających się umów ubezpieczenia, poszczególne zakłady ubezpieczeń wprowadzają dla każdego rodzaju ubezpieczenia tzw. ogólne warunki ubezpieczenia (O.W.U.).

Ogólne warunki ubezpieczeń maja na celu uproszczenia i ułatwienie masowego zawierania umów ubezpieczenia przez ujednolicenie tych umów. Tak więc dla każdego rodzaju ubezpieczenia prowadzonego przez zakład ubezpieczeń ustanawia się odrębne ogólne warunki tego ubezpieczenia.

Zadaniem ogólnych warunków ubezpieczeń jest jasne i wyrażnie ustalenie wzajemnych praw i obowiązków stron umowy ubezpieczenia. Dlatego też określają one z reguły: zakres odpowiedzialności gwarancyjnej zakładu ubezpieczeń, ograniczania tej odpowiedzialności, przedmiot ubezpieczenia, czas trwania ubezpieczenia, początek i koniec odpowiedzialności zakładu, wysokość świadczeń, procedury zgłaszania i likwidacji szkód, sposób wypłaty świadczeń, itp.

Ogólne warunki ubezpieczenia stanowią integralną część zawieranej umowy ubezpieczenia, gdyż określają wszystkie istotne dla stron postanowienia tej umowy. Dlatego też zakład ubezpieczeń przy zawieraniu umowy ubezpieczenia ma obowiązek doręczyć, bez wezwania strony ubezpieczającej tekst ogólnych warunków ubezpieczenia, podpisany przez co najmniej dwóch członków zarządu.

Dodać też należy, że ogólne warunki ubezpieczenia przewidują z reguły możliwość wprowadzenia do umowy ubezpieczenia dodatkowych postanowień (odmiennych od ustalonych w O.W.U.),których celem jest dostosowanie ochrony ubezpieczeniowej do konkretnych potrzeb ubezpieczającego. W tym przypadku zgodnie z przepisami art.7 ustawy o działalności ubezpieczeniowej zakład ubezpieczeń obowiązany jest do przedstawienia ubezpieczającemu różnicy między postanowieniami umowy, a ogólnymi warunkami ubezpieczenia stosowanymi w tym ubezpieczeniu przez zakład ubezpieczeń.

Podkreślić należy, że postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia lub postanowienia umowy ubezpieczenia nie mogą zgodnie z przepisami art.807 kodeksu cywilnego być sprzeczne z tymi przepisami kodeksu dotyczącymi umowy ubezpieczenia, które mają charakter bezwzględnie obowiązujący. W razie wystąpienia takiej sprzeczności postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia lub umowy ubezpieczenia są z mocy samego prawa nieważne.

5. Literatura

1. M. Drzewicki, Umowa ubezpieczenia gospodarczego i inne zagadnienia ubezpieczeniowości dla praktyków, Jaktorów 1996

2. W.Górski, Ogólne warunki ubezpieczenia-Znaczenie prawne, "Studia Ubezpieczeniowe" T.IX 1987

3. Kodeks cywilny z komentarzem, red. J. Winiarz, Warszawa 1989

4. E. Kowalewski, Prawo ubezpieczeń gospodarczych, Bydgoszcz 1992

5. W. Mogilski, Charakter prawny ogólnych warunków ubezpieczenia, "Prawo Asekuracyjne"-1995 nr 2

6. Z. K. Nowakowski, A. Wąsiewicz, Prawo ubezpieczeń majątkowych i osobowych, Warszawa-Poznań 1980

7. Ubezpieczenia w gospodarce rynkowej. Praca zbiorowa pod red. A. Wąsiewicza, Bydgoszcz 1994

8. Ubezpieczenia życiowe. Praca zbiorowa pod red. Olgi Doan, Warszawa 1996

9. W. Warkałło, W. Marek, W. Mogilski, Prawo ubezpieczeniowe, Warszawa 1983

Opracował:

mgr Henryk Kordzikowski , BUTUiP "FAKTOR" - Wrocław

Opracowanie: mgr Henryk Kordzikowski,
BUTUiP "FAKTOR" - Wrocław